Thumb add
Icon Collap
...
Trang chủ / Trượt đốt sống vùng thắt lưng

Trượt đốt sống vùng thắt lưng

Trượt đốt sống vùng thắt lưng

Trượt đốt sống (TĐS) là bệnh lý cột sống thường gặp trong lâm sàng. TĐS xảy ra chủ yếu ở vùng cột sống thắt lưng, cột sống cổ và cột sống ngực ít gặp hơn. Bài viết này tập trung về bệnh lý TĐS cột sống thắt lưng. TĐS vùng thắt lưng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên: bẩm sinh, thoái hoá, chấn thương, bệnh lý… trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là trượt đốt sống do hở eo và do thoái hoá.

1. Phân loại bệnh trượt đốt sống

Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng phân loại chia bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau:

1.1. Trượt đốt sống bẩm sinh (Congenital spondylolisthesis)

TĐS bẩm sinh hay còn gọi TĐS do rối loạn phát triển (Dysplastic spondylolisthesis). Đặc trưng của TĐS bẩm sinh là các khiếm khuyết về giải phẫu của mấu khớp. Bệnh khởi phát sớm từ tuổi thiếu nhi, TĐS có tính chất tiến triển. Tuỳ theo đặc điểm rối loạn phát triển của mấu khớp, TĐS bẩm sinh được chia làm hai nhóm phụ như sau:

– Nhóm phụ I A: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng ra sau, thường có dị tật gai đôi cột sống.

– Nhóm phụ I B: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng vào trong.

1.2. Trượt đốt sống do khe hở eo (Isthmic spondylolisthesis)

TĐS liên quan tới tổn thương vùng eo được chia làm ba nhóm nhỏ:

– Nhóm phụ II A: Loại khuyết eo được nhận định là do gãy mệt.

– Nhóm phụ II B: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bình thường. Sự kéo dài này được giải thích là do hiện tượng gãy xương và liền xương xảy ra liên tục ở vùng eo.

– Nhóm phụ II C: Chấn thương làm gãy eo gây trượt. Nhóm này cần phân biệt với TĐS chấn thương do gãy xương ở ngoài vùng eo.

1.3. Trượt đốt sống do thoái hoá (Degenerative spondylolisthesis)

TĐS thoái hoá xảy ra chủ yếu ở vị trí L4-5, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuổi từ 40-50. Thoái hoá cột sống, đặc biệt là thoái hoá đĩa đệm và các mấu khớp, làm mất tính vững chắc vốn có của cột sống gây nên TĐS. TĐS thoái hoá gặp nhiều thứ hai sau TĐS do khe hở eo.

1.4. Trượt đốt sống do bệnh lý (Pathologic spondylolisthesis)

Các bệnh nhiễm khuẩn, ung thư làm hoại tử hay phá hủy các cấu trúc của cột sống có thể gây TĐS. BN mắc bệnh xương hoá đá (osteopetrosis) cũng thường có TĐS. Nhóm BN này nguy cơ gãy xương cao và do đó thường có khe hở eo. Martin thông báo 5/7 BN mắc bệnh xương hoá đá có khe hở eo và TĐS độ I. BN mắc bệnh xương hoá đá có thể hở eo ở nhiều đốt sống của cột sống thắt lưng, nhưng cũng có thể hở eo ở các đoạn cột sống khác.

1.5. Trượt đốt sống do chấn thương (Traumatic spondylolisthesis)

Chấn thương làm gãy cuống, gãy mấu khớp dẫn tới mất vững cột sống và trong một số trường hợp gây TĐS. Nhìn chung TĐS do chấn thương hiếm gặp, tuy nhiên cần phải chú ý khi trong tiền sử có chấn thương.

1.6. Trượt đốt sống sau phẫu thuật (Post-surgical spondylolis- thesis)

TĐS “do thầy thuốc” được Unander – Scharin đề cập lần đầu tiên vào năm 1950. Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mở rộng kèm theo cắt bỏ các mấu khớp có thể gây TĐS, đặc biệt trên những BN đã có tình trạng cột sống mất vững trước khi mổ. Thống kê của Richard cho thấy khoảng 3-5% BN mổ giải phóng chèn ép do bệnh lý thoái hoá cột sống gây mất vững cột sống sau mổ. Đối với BN được ghép xương, nhiều năm sau mổ có thể xảy ra TĐS ở trên mức ghép xương. Brunet J.A thông báo 14 trường hợp hình thành khe hở eo trong vòng 5 năm sau các phẫu thuật ghép xương vùng cột sống. Theo ông ngoài nguyên nhân làm tổn thương eo hai bên còn có sự tham gia của các yếu tố bệnh sinh khác như gãy mệt, tổn thương và làm giảm chức năng các dây chằng, thoái hoá đĩa đệm lân cận mức ghép xương.

Mặc dù vẫn còn tồn tại nhiều quan điểm khác nhau trong phân loại bệnh TĐS, nhưng đây là bảng phân loại phổ biến nhất. Cách phân loại dựa trên đặc điểm giải phẫu giúp thấy rõ nguyên nhân gây bệnh, giúp tiên lượng diễn biến của bệnh để lập kế hoạch điều trị hợp lý.

2. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng chung của bệnh TĐS là tình trạng mất vững cột sống và chèn ép các rễ thần kinh. Cần thăm khám lâm sàng cẩn thận và tỷ mỉ để phát hiện ra các triệu chứng mất vững cột sống và các triệu chứng chèn ép rễ thần kinh.

Đau cột sống thắt lưng âm ỉ liên tục. Đau tăng khi cột sống phải chịu tải (đứng, đi bộ, lao động…), nằm nghỉ hết đau hoặc mức độ đau giảm nhiều. Thay đổi tư thế cũng gây đau cột sống, BN phải chống tay vào đùi khi đứng lên. BN TĐS nặng thường có biến đổi tư thế thân người và dáng đi. Cột sống thắt lưng có thể có biến dạng lõm, được gọi bằng nhiều tên khác nhau: dấu hiệu bậc thang, dấu hiệu nhát rìu…

Đau kiểu rễ hiếm khi xuất hiện ở thanh thiếu niên, nhưng khá phổ biến ở nhưng BN nhiều tuổi hơn. Đau cách hồi (intermittent pain) là triệu chứng đau đặc trưng của bệnh TĐS. BN đau khi đi bộ nằm nghỉ hết đau. Những BN có chèn ép rễ thần kinh thường đau cả khi nằm nghỉ. BN phải được phát hiện những dấu hiệu tổn thương thần kinh kèm theo nếu có để định khu rễ bị tổn thương.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Nhiều phương pháp chẩn đoán hìn ảnh được sử dụng trong chẩn đoán bệnh TĐS: X-quang qui ước cột sống thắt lưng, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ… Chụp X-quang qui ước và chụp cộng hường từ là các phương pháp thương sử dụng nhất để xác định mức độ trượt, đánh giá mức độ thoái hoá của cột sống và phát hiện các nguyên nhân gây chèn ép thần kinh.

Chụp X-quang qui ước cột sống thắt lưng là phương pháp đơn giản, hiệu quả phát hiện bệnh TĐS và đánh giá các biến dạng của cột sống. Đa số trường hợp TĐS do khe hở eo, di tật khuyết xương ở vùng eo rõ ràng và dễ nhận biết. Tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả có thể tới 15-20%. X-quang cột sống thắt lưng chếch 3/4 phát hiện khe hở eo tốt hơn. Nên chụp X-quang cột sống thắt lưng ở tư thế đứng. ở tư thế này các biến dạng của cột sống được bộc lộ rõ rệt nhất. Di lệch trượt được chia độ theo Mayerding hoặc tính theo tỷ lệ phần trăm. X-quang động giúp phát hiện những chuyển động bất thường của đốt sống. Cột sống được coi là mất vững khi đốt sống di lệch từ 4,5mm trở lên hay di lệch 15%. Các biến dạng của cột sống thắt lưng được đánh giá theo các góc đo của cột sống thắt lưng: góc ưỡn cột sống thắt lưng, góc xoay, góc nghiêng xương cùng…

Cộng hưởng từ là lựa chọn hàng đầu nhờ khả năng cho hình ảnh giải phẫu cột sống. CHT là phương pháp không can thiệp và có độ nhậy cao nhất trong chẩn đoán thoái hoá đĩa đệm. Tổ chức xơ từ khe hở eo và các nguyên nhân gây chèn ép rễ được phát hiện tốt bằng CHT. Có thể nói, CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh duy nhất cho phép đánh giá tình trạng hẹp lỗ ghép. Trên các phim cắt dọc cột sống qua vùng lỗ ghép của BN TĐS, rễ thần kinh bị coi là chèn ép khi mất tín hiệu của tổ chức mỡ xung quanh rễ hoặc không thể nhận biết được rễ trong lỗ ghép.

3. Điều trị

3.1. Điều trị nội khoa

Phần lớn BN TĐS được điều trị nội khoa. Những BN đau cột sống khả năng điều trị nội khoa thành công cao hơn rõ rệt so với BN có đau kiểu rễ. Đối với BN ở tuổi thiếu niên, nằm nghỉ mặc áo cố định ngoài và hạn chế các hoạt động gây đau có thể cải thiện được các triệu chứng của bệnh. BN là người trưởng thành, điều trị bảo tồn được thực hiện như sau:

– Cố định ngoài và hướng dẫn các hoạt động của người bệnh.

– Trong những đợt đau cấp phải được chỉ định nằm nghỉ.

– Các thuốc chống viêm giảm đau.

– Điều trị vật lý, phục hồi chức năng. Tập các bài thể dục tăng cường các cơ lưng, cơ bụng và cơ đùi.

– Giảm cân đối với người béo.

3.2. Điều trị phẫu thuật

3.2.1. Chỉ định mổ

– TĐS có tổn thương rễ thần kinh.

– TĐS có đau cột sống thắt lưng điều trị nội khoa đầy đủ cơ bản nhưng thất bại.

– TĐS tiến triển.

3.2.2. Giải chèn ép thần kinh

Quan điểm về giải phóng chèn ép thần kinh trong phẫu thuật bệnh TĐS là khác nhau ở các nhóm bệnh. Trong bệnh TĐS do khe hở eo, nguyên nhân đau được cho là do các rễ thần kinh bị kích thích trong tình trạng cột sống không vững. Triệu chứng đau sẽ hết khi cột sống liền xương vững chắc. Do quan niệm ít khi có chèn ép rễ trong TĐS do hở eo và nguy cơ TĐS tiến triển sau mổ, nhiều tác giả chủ trương không giải phóng chèn ép trong phẫu thuật điều trị TĐS do hở eo. Hơn nữa cắt cung sau giải phóng chèn ép thần kinh được thừa nhận làm tăng nguy cơ mất vững cột sống sau mổ, nhất là trên những BN trẻ tuổi. E ngại sẹo dính có thể hình thành sau lấy bỏ cung sau lỏng lẻo cũng là lý do để nhiều tác giả cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ thất bại của việc giải phóng chèn ép có thể mang lại. Nhiều tác giả chủ trương chỉ giải phóng chèn ép ở những BN có triệu chứng đau kiểu rễ không giảm khi nằm nghỉ.

Tuy nhiên trên thực tế có nhiều nguyên nhân gây chèn ép rễ thần kinh có thể gặp trong bệnh TĐS do hở eo. Hẹp lỗ ghép thần kinh được cho là nguyên nhân chèn ép rễ thường gặp nhất. Lỗ ghép hẹp là do nhiều yếu tố như sự lồi vào của bờ sau thân đốt và đĩa đệm, tình trạng khớp giả và tổ chức xơ từ khe hở eo, một phần do cột sống thường xoay nhẹ làm cho lỗ ghép hẹp hơn ở một bên. Một số ít BN, tổ chức xơ quá phát từ khe eo rất lớn trở thành nguyên nhân gây chèn ép rễ rõ rệt. Ngoài ra có thể có một số nguyên nhân chèn ép rễ khác ít gặp hơn như thoát vị đĩa đệm tại mức trượt hay là ở vị trí lân cận các đốt sống trượt.

Đối với nhóm BN TĐS do thaói hoá, tình trạng chèn ép rễ thần kinh do hẹp lỗ ghép khá phổ biến.

3.2.3. Ghép xương

Ghép xương làm liền xương vững chắc giữa các đốt sống, loại bỏ chuyển động bất thường giữa các đốt sống mất vững. Có nhiều kỹ thuật ghép xương: ghép xương khe hở eo, ghép xương phía sau, ghép xương sau bên, ghép xương thân đốt, kết hợp ghép xương sau bên và ghép xương thân đốt.

Ghép xương thân đốt là kỹ thuật ghép xương vào khe đĩa đệm làm liền xương giữa hai thân đốt sống. Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến nhất hiện nay điều trị TĐS. Ghép xương thân đốt có tỷ lệ liền xương cao. Thân đốt sống chịu khoảng 80% lực đè ép lên cột sống, do đó sự liền xương giữa các thân đốt bảo đảm sự vững chắc cho cột sống. Ghép xương thân đốt hoàn trả chiều cao đĩa đệm, giải quyết tốt tình trạng hẹp lỗ ghép thần kinh do thoái hoá đĩa đệm và TĐS gây nên. Chính vì vậy đây là kỹ thuật ghép xương sinh lý nhất, phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Hơn nữa sự thành công của phẫu thuật ghép xương còn có tác dụng ngăn cản quá trình thoái hoá của đốt sống. Lấy triệt để tổ chức đĩa đệm loại trừ nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh có nguồn gốc từ đĩa đệm. Kết quả liền xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh không bị căng dãn khi vận động do đó không gây đau do sẹo dính.

Ghép xương sau bên là kỹ thuật được áp dụng rất rộng rãi trong thập kỷ 80, 90 thế kỷ trước. Trong kỹ thuật ghép xương sau bên, các mảnh xương ghép được đặt trên nền ổ ghép xương là các mấu khớp và gai ngang. Tuy nhiên cung sau chỉ chịu khoảng 20% lực tác động lên cột sống. Các gai ngang là cấu trúc giải phẫu hầu như không chịu tải. Chính vì vậy, làm vững cột sống nhờ sự liền xương giữa các mấu khớp và gai ngang không thực sự tốt cho cột sống đã mất vững ít nhất trên phương diện lý thuyết. Đối với BN có độ trượt lớn, gai ngang đốt sống L5 ở rất sâu. Khả năng liền xương sẽ rất khó khăn nếu ghép xương sau bên, bắt buộc phải kéo dài ghép xương lên đốt sống L4. Kéo dài phạm vi ghép xương, làm giảm chức năng vận động của cột sống là một nhược điểm của kỹ thuật ghép xương sau bên.

Ghép xương tại khe hở eo chỉ áp dụng cho những BN trẻ tuổi, độ trượt thấp hoặc chưa có TĐS, đĩa đệm chưa có thoái hóa rõ. Kết hợp ghép xương thân đốt với ghép xương sau bên được áp dụng để điều trị khớp giả sau mổ TĐS có độ trượt lớn hoặc TĐS độ IV, V không có khả năng nắn chỉnh các biến dạng.

Trước đây phẫu thuật bệnh TĐS có khuynh hướng ghép xương không sử dụng phương tiện cố định cột sống. Tuy nhiên ngày nay phẫu thuật điều trị bệnh TĐS luôn sử dụng cố định trong, làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật. ở những BN kết xương, cột sống được làm vững ngay sau phẫu thuật do đó quá trình hình thành can xương diễn ra thuận lợi, làm tăng tỉ lệ liền xương. Với các dụng cụ cố định trong, phẫu thuật chỉ can thiệp vào đoạn cột sống bệnh lý, chức năng của các đoạn cột sống lân cận vẫn được bảo tồn. Cột sống được cố định vững chắc cho phép giải phóng rộng rãi rễ thần kinh, do vậy phẫu thuật có tính triệt để. BN có thể vận động sớm sau mổ, thời gian nằm viện ngắn.

4. Theo dõi và điều trị sau mổ

BN được bất động tại giường từ 5-7 ngày. Những BN hết đau có thể cho ngồi dậy sớm hơn. Trong thời gian nằm viện đánh giá tiến triển triệu chứng đau. Phát hiện biến chứng sớm: nhiễm trùng, tổn thương rễ… Chụp X-quang trước khi ra viện đánh giá vị trí của vít; đánh giá di lệch trượt sau mổ…

Sau khi ra viện BN được kiểm tra định kỳ theo hẹn đánh giá sự tiến bộ các triệu chứng lâm sàng, sự phục hồi chức năng cột sống. Chụp X-quang theo dõi di lệch trượt, đánh giá can xương.

Cố định ngoài còn là vấn đề chưa có sự thông nhất cao. Có tác giả sử dụng cố định ngoài nhằm mục đích bất động tối đa phần mền giúp quá trình liền sẹo diễn ra thuận lợi. Ngoài ra nó còn có tác dụng hỗ trợ lực, làm giảm sức căng tác động lên các vít bắt vào thân đốt sống trên BN loãng xương và BN có độ trượt lớn. Do xương ghép đặt ở vị trí chịu lực tỳ nén lớn nhất của cột sống, khi xương ghép không đủ cứng có thể bị tiêu huỷ dẫn tới thất bại. Quá trình theo dõi nếu thấy chiều cao xương ghép giảm nhiều nên kéo dài thời gian cố định ngoài.

Phối hợp theo dõi và điều trị loãng xương thường gặp ở những BN nữ đã mạn kinh nếu

Bình luận